top of page

Vragenlijst

Gelieve onderstaand formulier in te vullen.


Alle gegevens die je op deze intake vragenlijst vermeldt en alle antwoorden die je op de gestelde vragen geeft, worden strikt vertrouwelijk behandeld en zullen nooit aan derden worden verstrekt.

Je persoonlijke gegevens worden uitsluitend gebruikt om een veilige en effectieve behandeling samen te stellen.

Naam*

Voorletters

Voornaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail*

Geboortedatum

Aantal kinderen

Beroep

Hoe bent u aan mijn adres gekomen?

Select an option

Heeft u al eerder kennis gemaakt met voetreflexologie?

Select an option

Doet u aan sport? Hobby's?

Naar welke soorten eten drinken gaat gewoonlijk uw voorkeur uit?

Volgt u een speciaal dieet?

Zoja, welk dieet?

Drinkt u alcohol?

Zoja, hoeveel glazen per week?

Rookt u?

Zoja, hoeveel sigaretten per dag?

Klachten | Locatie van de klachten:

Heeft u momenteel klachten over uw gezondheid?

Zoja, welke?

Wanneer en hoe zijn uw klachten begonnen?

Wat is de oorzaak van uw klachten?

Bent u verder gezond? Zijn er andere klachten?

Medicijngebruik

Zoja, welke?

Bent u ergens allergisch voor (crème, alcohol, huisideren etc.)?

Zoja, waarvoor?

Bent u zwanger?

Heeft u hartklachten?

Hoe is uw bloeddruk?

Slaapt u goed?

Gesteldheid:

Opmerkingen | Wilt u nog iets toevoegen?

Voetreflexzonetherapie.....goed voor lichaam en geest!

bottom of page